BSG: Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung auch ohne vertragsärztliche Einweisung

Das Bundessozialgericht („BSG“)hat entschieden, dass der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung keine vertragsärztliche Verordnung der entsprechenden Behandlung voraussetzt. (BSG, Urt. v. 19.06.2018, B 1 KR 26/17 R)

Das Bundessozialgericht („BSG“)hat entschieden, dass der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung keine vertragsärztliche Verordnung der entsprechenden Behandlung voraussetzt. (BSG, Urt. v. 19.06.2018, B 1 KR 26/17 R)

Sachverhalt

Die klagende Krankenhausträgerin forderte von der beklagten Krankenkasse für die teilstationäre Behandlung eines Versicherten Behandlungskosten in Höhe von € 5.596,24. Die Krankenkasse lehnte eine entsprechende Zahlung mit der Begründung ab, dass die Behandlung ohne vertragsärztliche Verordnung der teilstationären Behandlung erfolgte. Die beklagte Krankenkasse rügt die Verletzung von § 3 Abs. 2 S. 1 des niedersächsischen Landesvertrages nach § 112 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen. Nach der landesvertraglichen Regelung in § 3 Abs. 2 S. 1 wird Krankenhausbehandlung durchgeführt,

„wenn sie – von Notfällen abgesehen- von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, d.h. ambulante kassen-/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht“.

Entscheidung

Nach Auffassung des BSG ist die vertragsärztliche Verordnung der Krankenhausbehandlung nicht Voraussetzung für den geltend gemachten Vergütungsanspruch.

Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entstehe auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit der Inanspruchnahme der teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetztes, wenn die Versorgung wie hier in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und erforderlich und wirtschaftlich i.S.d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V sei. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses hänge nicht formal von einer vertragsärztlichen Verordnung ab, sondern davon, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht.

Das BSG stellt in seinen Urteilsgründen die Vorteile der vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung, wie etwa die Hilfe bei der Entscheidungsfindung, sich in ein Krankenhaus zu begeben oder die Vermittlung von Informationen für das aufnehmende Krankenhaus, dar, betont aber dennoch, dass diese Vorteile dem Gesetz nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen, ausreichen. Vielmehr riefe dies Versorgungsmängel hervor und setze Krankenhäuser unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Denn ein zugelassenes Krankenhaus dürfe Versicherte, die sich mit einer Akutsymptomatik vorstellen, ohne dass zugleich ein Notfall vorliegt, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken. Die hiervon abweichende Vereinbarung im niedersächsischen Landesvertrag in § 3 Abs. 2 S. 1 verstoße somit gegen Bundesrecht und sei damit unwirksam.

Konsequenzen für die Praxis

Die Entscheidung des BSG ist im Ergebnis zu begrüßen und stellt eine Entlastung für die Krankenhäuser dar. Haftungsrisiken, die im Zusammenhang mit einer eventuellen fehlerhaften Nichtbehandlung von Patienten stehen, werden vermieden. Es bleibt jedoch abzuwarten, inwieweit sich die Problematik, dass viele Patienten, die die Notfallambulanz in Krankenhäusern aufsuchen, keine Notfallpatienten sind, weiter verschärfen wird.

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