BSG entwickelt seine Rechtsprechung zur Institutsermächtigung bei besonderem Qualifikationserfordernis fort

Mit Urteil vom 25.01.2017 (B 6 KA 11/16 R) hat das Bundessozialgericht (BSG) seine Rechtsprechung zu Institutsermächtigungen bei besonderem Qualifikationserfordernis fortentwickelt.

Mit Urteil vom 25.01.2017 (B 6 KA 11/16 R) hat das Bundessozialgericht (BSG) seine Rechtsprechung zu Institutsermächtigungen bei besonderem Qualifikationserfordernis fortentwickelt.
Im Mittelpunkt der Entscheidung steht die Vorschrift des § 5 Abs. 2 Nr. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Diese lautet:

„Die Zulassungsausschüsse können ferner ohne Prüfung eines Bedarfs auf Antrag für folgende Leistungsbereiche Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen: (…) ambulante Untersuchungen und Beratungen zur Planung der Geburtsleitung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.“ [Hervorh. d. Verf.]

Fakultativer Leistungsgegenstand der „Planung der Geburtsleitung“, Gebührenordnungsziffer (GOP) Nr. 01780 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) ist die über das Ultraschallscreening hinausgehende sonographische Untersuchung, welche gem. § 135 Abs. 2 SGB V i. V. m. Ultraschall-Vereinbarung voraussetzt, dass ein entsprechender Befähigungsnachweis gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) erbracht wurde.
Das BSG ging bisher in ständiger Rechtsprechung – neben dem Vorrang der (persönlichen) Ermächtigung von Ärzten vor der Ermächtigung einer ärztlich geleiteten Einrichtung – davon aus, dass eine Institutsermächtigung grundsätzlich nicht für Leistungen erteilt werden kann, für die der Arzt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eine spezielle Qualifikation gegenüber seiner KÄV nachweisen muss.

Unter Bezugnahme auf diese BSG-Rechtsprechung hat das erstinstanzlich zuständige Sozialgericht die Klage der Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses gegen die Versagung einer Institutsermächtigung nach § 5 Abs. 2 Nr. 2 BMV-Ä seitens der Zulassungsgremien abgewiesen.

Auch das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz hat die Berufung dagegen zurückgewiesen, allerdings mit der Begründung, dass die Zulassungsgremien das ihnen eingeräumte Ermessen („können … ermächtigen“) rechtsfehlerfrei ausgeübt haben.

Darüber hinaus hat aber bereits das LSG erkannt, dass die dargelegte ständige Rechtsprechung des BSG für die Fälle des § 5 Abs. 2 Nr. 2 BMV-Ä nicht uneingeschränkt gelten könne, da diese Bestimmung andernfalls für ärztlich geleitete Einrichtungen keinen Anwendungsbereich mehr hätte.

Das BSG hat diese Rechtsauffassung des LSG bestätigt und geht in seiner Entscheidung sogar noch weiter und führt aus:

Aus dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 BMV-Ä lasse sich ein Vorrang der persönlichen Ermächtigungen nicht herleiten. Außerdem signalisiere der ausnahmsweise Verzicht auf eine Bedarfsprüfung einen besonderen Versorgungsbedarf, der „mit allen verfügbaren Mitteln“ gedeckt werden solle.

Ausdrücklich erklärt das BSG seine bisherige Rechtsprechung dahingehend fortzuentwickeln, dass Institutsermächtigungen auch bei besonderem Qualifikationserfordernis des einzelnen Arztes grundsätzlich zulässig sind. Dabei trägt es der kontinuierlichen Ausweitung des Instruments von Institutsermächtigungen in der ambulanten medizinischen Versorgung – zuletzt gesetzlich normiert durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16.7.2015 – Rechnung.

Im Gegensatz zur Vorinstanz stellt das BSG zudem klar, dass die Vorschrift des § 5 Abs. 2 BMV-Ä den Zulassungsgremien kein Ermessen einräumt. Sind alle Voraussetzungen erfüllt, besteht somit ein Anspruch auf Erteilung der Institutsermächtigung.

Die Möglichkeit zur und den Anspruch auf Erteilung einer Institutsermächtigung bei besonderem Qualifikationserfordernis schränkt das BSG jedoch ein: Eine solche ist stets mit der Inhaltsbestimmung zu versehen, den Krankenhausträger zu verpflichten, die zuständige KÄV darüber zu informieren, welche namentlich benannten, in der Ambulanz tätigen Ärzte die von der Ermächtigung umfassten qualifikationsabhängigen Leistungen erbringen werden und über welche spezifische Qualifikation diese Ärzte verfügen; diese Informationen seien, soweit Änderungen eintreten, fortlaufend anzupassen. Zum anderen müsse in jedem Leistungs- und Abrechnungsfall durch eine geeignete Kennzeichnung für die KÄV kenntlich gemacht werden, welcher in der Ambulanz tätige Arzt mit der erforderlichen Qualifikation die konkrete Leistung erbracht habe.

Im Ergebnis lässt das BSG nun Institutsermächtigungen auch bei besonderem Qualifikationserfordernis zu und stellt klar, dass es sich bei der Erteilung der Ermächtigung nach § 5 Abs. 2 Nr. 2 BMV-Ä um eine gebundene Entscheidung handelt, stellt jedoch zugleich hohe Anforderungen an die Dokumentation für das ermächtigte Institut.

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