Mindest-Fallpauschale für stationäre Entbindung gilt auch bei ambulanter Entbindung im Krankenhaus

Urteil des Bundessozialgerichts vom 20.02.2025 – B 1 KR 6/24 R

Nach Entbindung einer Versicherten stellte das klagende Krankenhaus der beklagten Krankenkasse € 1.283,00 nach der Fallpauschale O60D für eine stationäre Entbindung in Rechnung. Dies lehnte die Beklagte ab, da die bei ihr Versicherte das Krankenhaus nach der Entbindung taggleich wieder verlassen habe und eine Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses nicht erfolgt sei. Nachdem die Vorinstanzen die Klage des Krankenhauses auf Zahlung abgelehnt hatten, hatte dessen Revision Erfolg.

Mit seinem Urteil vom 20.02.2025 – B 1 KR 6/24 R hat das Bundessozialgericht unter Aufhebung der vorinstanzlichen Urteile entschieden, dass auch bei einer ambulanten Entbindung im Krankenhaus dieses für seine Leistungserbringung die für eine stationäre Entbindung vorgesehene Mindest-Fallpauschale beanspruchen könne.

Der Vergütungsanspruch ergebe sich dem Grunde nach aus § 24f SGB V. Diese Vorschrift unterscheide begrifflich klar zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus. Versicherte haben ein Wahlrecht, ob sie ambulant oder stationär im Krankenhaus entbinden möchten. Da für Versicherte ein gesetzlicher Leistungsanspruch vorgesehen sei, müsse ein zugelassener Leistungserbringer auch einen Vergütungsanspruch erwerben, wenn er die Leistung pflichtgemäß erbringt. Der Gesetzgeber setze insoweit die Existenz eines Vergütungsanspruches als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage normiert sei. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus könne nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber hierfür auch die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale vorgesehen habe. Denn die ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheide sich von der stationären hinsichtlich der Kernleistungen nicht.

Praxistipp: Mit seiner Entscheidung hat das Bundessozialgericht Rechtsklarheit für eine Vielzahl von Behandlungsfällen geschaffen, in denen nicht stationär aufgenommene Versicherte bei einer komplikationsfrei verlaufenden Geburt noch am Tag der Entbindung das Krankenhaus wieder verlassen. Dies stärkt die Wahlfreiheit der Versicherten, sich für eine ambulante oder eine stationäre Entbindung entscheiden zu können, ebenso wie die Budgetplanung des jeweiligen Krankenhauses. Für Fragen zur Rechtsanwendung im aktuellen Einzelfall stehen die Rechtsanwälte M&P Dr. Matzen & Partner gern zur Verfügung.