Vorgehen gegen unwahre Aussagen in Sozialmedizinischen Gutachten des MDK

Hat ein Arzt des MDK im Auftrag einer gesetzlichen Krankenkasse im Rahmen der Prüfung einer Krankenhausabrechnung ein sozialmedizinisches Gutachten erstellt, das aus Sicht des Krankenhauses objektiv unzutreffende Behauptungen enthält, stellt sich die Frage, ob und wie das betroffene Haus rechtlich gegen diese Behauptungen des MDK vorgehen kann. Das Sozialgericht Reutlingen stellte am 13.08.2018, Az. S 1 KR 414/18 ER, GesR 2018, S. 701 f., klar, dass zumindest bei unwahren Tatsachenbehauptungen des MDK dieser direkt auf Unterlassung in Anspruch genommen werden kann.

Hat ein Arzt des MDK im Auftrag einer gesetzlichen Krankenkasse im Rahmen der Prüfung einer Krankenhausabrechnung ein sozialmedizinisches Gutachten erstellt, das aus Sicht des Krankenhauses objektiv unzutreffende Behauptungen enthält, stellt sich die Frage, ob und wie das betroffene Haus rechtlich gegen diese Behauptungen des MDK vorgehen kann. Das Sozialgericht Reutlingen stellte am 13.08.2018, Az. S 1 KR 414/18 ER, GesR 2018, S. 701 f., klar, dass zumindest bei unwahren Tatsachenbehauptungen des MDK dieser direkt auf Unterlassung in Anspruch genommen werden kann.

Im Einzelnen

Im Jahr 2017 führten die 15 Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen (MDK) mit insgesamt 9.369 Beschäftigten 5.778.000 versichertenbezogene Beratungen und Begutachtungen für die Gesetzlichen Krankenversicherungen (Krankenkassen) durch. Davon entfielen allein 2.773.000 auf Krankenhausabrechnungsprüfungen (Quelle: MDK-Statistik, publiziert im Internet, www.mds-ev.de, Abruf: 14.12.2018). Trotz dieser in die Millionen gehenden jährlichen Verfahren wird über nur wenige Verfahren vor den Sozialgerichten berichtet, in denen der MDK direkt verklagt wurde. Dies könnte sich bald ändern.

Zunächst ist die Ermittlung des Sachverhalts stets Aufgabe des Leistungsträgers, § 20 Abs. 1 S. 1 SGB X – hier also der Krankenkasse, wobei diese „Äußerungen von Sachverständigen“ nach „pflichtgemäßem Ermessen“ einholen kann, § 21 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB X. Von diesen allgemeinen Vorschriften des Sozialverwaltungsverfahrens macht der Gesetzgeber im Krankenversicherungsrecht in § 275 SGB V Abs. 1 bis 2 insofern eine Ausnahme, als er dort Sachverhalte ausweist, in denen der MDK von den Krankenkassen im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung entweder notwendig hinzuziehen ist oder hinsichtlich der Hinzuziehung ein Ermessensspielraum besteht. In § 275 Abs. 5 SGB V hebt der Gesetzgeber ausdrücklich die Unabhängigkeit der beim MDK angestellten Ärzte bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben gegenüber ihrem Dienstherren und gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen als Auftraggeber des jeweiligen MDK durch Bezugnahme auf das ärztliche Gewissen hervor. Aber auch diese Ärzte haben das ärztliche Berufs- und Standesrecht, die Vorgaben des § 275 SGB V, das Wirtschaftlichkeitsgebot und die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten bei der Gutachtenerstellung zu beachten. Sie sind weder befugt, in die jeweilige ärztliche Behandlung einzugreifen noch in den von ihnen zu fertigenden sozialmedizinischen Gutachten ausschließlich rechtlich zu argumentieren. Es ist Aufgabe der Krankenkasse auf Basis der Ergebnisse des Gutachtens die rechtliche Bewertung selbst vorzunehmen.

Die Fertigung eines sozialmedizinischen Gutachtens durch den jeweiligen MDK ausschließlich im Auftrag des Sozialleistungsträgers Krankenkasse führte (bisher) zur vielfach vertretenen Annahme, dass die Beteiligung des MDK ein nicht selbständig angreifbares Verwaltungsinternum ohne Außenwirkung sei, vgl. nur Becker/Kingreen/Sichert, 5. Aufl. 2017, SGB V § 275 Rn. 4. Denn die Entscheidung über den Leistungsanspruch liege bei der Krankenkasse ohne Bindung an die Entscheidungshilfen des MDK. Dessen Stellungnahmen seien von der Krankenkasse auf Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit zu prüfen.

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) ist dem in einer Entscheidung vom 04.12.2017, Az. L 11 KR 2870/16 insofern entgegen getreten, als es feststellte, dass die Vorbereitung und Abgabe einer sozialmedizinischen Stellungnahme durch den Arzt eines MDK nach § 275 SGB V hoheitliche Tätigkeit und Ausübung eines öffentlichen Amtes sei, für das der MDK im Falle einer Organisation als Körperschaft öffentlichen Rechts auch hafte. Ansprüche auf Unterlassung und Widerruf von Erklärungen, die von einem Arzt des MDK in einer sozialmedizinischen Stellungnahme abgegeben werden, seien gegen den Dienstherren MDK als Organisation zu richten. Eine entsprechende Klage sei als allgemeine Leistungsklage statthaft. Denn rechtlich sei das Unterlassen einer hoheitlichen Maßnahme eine Leistung. Die Anspruchsgrundlage ergäbe sich aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht gem. Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz.

Zumindest in den Fällen, in denen sich ein Krankenhaus gegen die Begutachtung eines MDK im Rahmen einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V zur Wehr setzen will, dürfte dagegen mit dem SG Reutlingen auf die Anspruchsgrundlage § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 1004 BGB zurückzugreifen sein. Gegenstand des vor dem SG geführten Verfahrens war die wahrheitswidrige Behauptung des MDK, ein streitgegenständliches Arzneimittel sei nicht verkehrsfähig, da ihm die arzneimittelrechtliche Zulassung fehle. Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) hatte jedoch zuvor eine Genehmigung nach § 4b Abs. 3 AMG erteilt. Nach § 4b Abs. 3 S. 1 AMG dürfen Arzneimittel für neuartige Therapien nur an andere abgegeben werden, wenn sie durch die zuständige Bundesoberbehörde genehmigt worden sind. Mit dieser Genehmigung sind also nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm Arzneimittel für neuartige Therapien verkehrsfähig.

Auch das Sozialgericht Reutlingen hebt den Grundsatz der Unabhängigkeit der Ärzte des MDK bei der Erstellung von sozialmedizinischen Gutachten und gutachterlichen Stellungnahmen hervor. Es differenziert aber weiter zwischen gerichtsfesten Meinungsäußerungen und gerichtlich überprüfbaren Tatsachenbehauptungen: Unwahre Tatsachenbehauptungen müssten auch in Gutachten des MDK nicht hingenommen werden. Hiergegen bestehe Anspruch auf Unterlassung und / oder Widerruf.

Fazit

Die (bisher) vielfach vertretene Rechtsansicht, dass das betroffene Krankenhaus mit Blick auf § 275 Abs. 5 SGB V Stellungnahmen und Gutachten des MDK hinzunehmen habe und sich inhaltlich mit den für objektiv falsch gehaltenen Aussagen der Ärzte des MDK nur in Verfahren gegen die Krankenkassen inzident auseinandergesetzt werden könne, wenn diese die Auffassung des MDK übernehmen, ist so nicht (mehr) haltbar. Die sozialgerichtliche Rechtsprechung in Baden-Württemberg hält im Falle unwahrer, dem Beweise zugänglicher, Tatsachenbehauptungen auch ein Vorgehen direkt gegen den jeweiligen MDK für zulässig. Vor diesem Hintergrund sollten vor allem bei unwahren Tatsachenbehauptungen in den gem. § 275 Abs. 1c SGB V angefertigten sozialmedizinischen Gutachten der MDKen zu Krankenhausabrechnungen Ansprüche auf Unterlassung, Widerruf und Schadensersatz geprüft werden.

Auch ein direktes Vorgehen gegen unwahre Tatsachenbehauptungen eines Kompetenz-Centrums (KC) des MDK oder MDS wäre hiernach zulässig. Dieser Weg bietet die Möglichkeit, in einem (Klage)Verfahren eine grundsätzliche Entscheidung über abrechnungsrelevante Tatsachen herbeizuführen, die Grundlage einer Vielzahl von Gutachten der jeweiligen MDKen und Krankenkassenentscheidungen geworden sind oder künftig noch werden und erspart die wiederholende inhaltliche Auseinandersetzung mit einer für unzutreffend gehaltenen Tatsachenbehauptung des KC in Verfahren gegen negative Prüfungsentscheidungen der Krankenkassen.

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