Abrechnungsbetrug

Beim Abrechnungsbetrug handelt es sich um eine strafrechtliche Verantwortung des Arztes die aus dessen wirtschaftlicher Betätigung resultieren kann. Der Tatbestand des Abrechnungsbetrugs ist erfüllt, wenn ein anderer über Tatsachen getäuscht wird und dadurch ein Irrtum bei ihm entsteht oder aufrechterhalten wird. Aufgrund dieses Irrtums muss dann eine freiwillige Vermögensverfügung des Getäuschten veranlasst werden, die einen Vermögensschaden begründet. Der Täuschende muss vorsätzlich handeln und die Absicht der Bereicherung haben. Vermögensschaden und -vorteil müssen stoffgleich sein.

Erwähnenswert ist hier die streng formale Betrachtungsweise des BGH. Rechnet beispielsweise ein Leistungserbringer eine Behandlung ab, zu dessen Erbringung oder Abrechnung er mangels Qualifikation oder Abrechnungsgenehmigung nicht berechtigt ist, entsteht der Krankenkasse nicht zwingend ein Vermögensschaden im klassischen Sinne. Denn hätte sich der Patient an einen anderen qualifizierten Leistungserbringer mit Abrechnungsgenehmigung gewandt, hätte die Krankenkasse an diesen die Vergütung für die Leistung entrichten müssen. Nach der streng formalen Betrachtungsweise des BGH wird an dieser Stelle dennoch ein Schaden angenommen. Danach reicht es zur Bejahung des Schadensbegriffs aus, dass nicht alle gesetzlichen und insbesondere sozialrechtlichen Vorschriften eingehalten wurden. Dem Leistungserbringer steht somit kein Vergütungsanspruch zu, wenn er die Leistung unter Verstoß gegen gesetzliche Vorschriften und vertragliche Vereinbarungen bewirkte, auch wenn die Leistung sonst ordnungsgemäß erbracht wurde. Diese Auffassung des BGH wird in der Literatur kritisiert. Den Krankenkassen entstünde durch Rückzahlung der Leistungserbringer ein Vorteil, da gegenüber den Patienten die Leistung bereits erbracht wurde und daher kein Vergütungsanspruch eines anderen Leistungserbringers entsteht.

Der Tatbestand ist also reichlich kompliziert und wird durch die Komplexität des gesetzlichen Krankenversicherungssystems nicht vereinfacht. Mithin erschwert dies ebenso die rechtliche Würdigung. Die regelmäßigen Kontrollmechanismen der potentiell geschädigten gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen auf sachliche und rechnerische Richtigkeit der eingereichten Abrechnungen sind die Plausibilitätsprüfung und die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Autorin: Patricia Berkmann