Entscheidung des Bundessozialgerichts zur Potentialbehandlung im Krankenhaus

Wenn der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Entscheidung getroffen hat, ob einer Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative nach § 137c Abs. 3 SGB V zukommt (Potentialbehandlung), obliegt sie dem Krankenhaus und der jeweiligen Krankenkasse als Kostenträgerin. Diese Entscheidung ist nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.12.2022 – B 1 KR 33/21 R – gerichtlich umfassend überprüfbar.

Ein Potential könne festgestellt werden, wenn nach Ermittlung des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse und des Wirkprinzips nicht von der Schädlichkeit oder Unwirksamkeit der Methode auszugehen sei, sowohl die Aussicht auf eine effektivere Behandlung im Vergleich zu bestehenden Standardmethoden als auch die Aussicht auf Schließung der bestehenden Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum auf hinreichend aussagekräftige Erkenntnisse gestützt werden könne und eine Gesamtabwägung der potentiellen Vor- und Nachteile der Methode mit denjenigen vorhandener Standardmethoden positiv ausfalle.

Wenn eine verfügbare Standardmethode offenkundig einen höchst invasiven Eingriff erfordert, muss sie nicht nur abstrakt, sondern auch konkret für die Behandlung des/der Versicherten infrage kommen.

Praxistipp

Bei Infragekommen einer Potentialbehandlung sollte das Krankenhaus eine Abstimmung mit der Krankenkasse des/der (gesetzlich) Versicherten anstreben und dabei auch zur Ermöglichung der späteren Leistungsabrechnung genau darlegen, worin deren Vorteil gegenüber einer sonst üblichen Standardmethode im konkreten Behandlungsfall besteht.

Für die Beratung im Einzelfall stehen die Rechtsanwälte M&P Dr. Matzen & Partner mbB gern zur Verfügung.