Fallpauschalenvereinbarung kann Fallzusammenführung entgegenstehen

Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.05.2023 – B 1 KR 10/22 R –

Das klagende Krankenhaus behandelte vom 9. bis 18. Oktober 2019 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vollstationär. Der Versicherte wurde am 23. Oktober 2019 erneut aufgenommen und am Folgetag operiert. Dabei wurde festgestellt, dass das zu behandelnde Karzinom nicht operabel war. Der Versicherte wurde am 5. November 2019 in die hausärztliche Behandlung entlassen. Für den Aufenthalt vom 9. bis 18. Oktober 2019 berechnete das Krankenhaus € 1.909,27, die die Krankenkasse beglich. Für den Aufenthalt vom 23. Oktober bis 5. November 2019 berechnete das Krankenhaus weitere € 8.489,36.

Die Krankenkasse beglich diese Rechnung nicht und machte nach Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung geltend, die beiden Abrechnungsfälle seien zusammenzuführen. Die Behandlung sei noch nicht abgeschlossen gewesen. Wegen der im Zeitpunkt der Entlassung bereits geplanten Wiederaufnahme des Versicherten liege ein typischer Beurlaubungssachverhalt vor.

Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 11. Mai 2023 – B 1 KR 10/22 R – durfte das Krankenhaus die beiden Behandlungsfälle getrennt abrechnen. Die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung 2019 lägen nicht vor. Einer Kürzung der Vergütung unter Zugrundelegung der vom Senat hierzu aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot entwickelten Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens stehe seit dem 1. Januar 2019 § 8 Absatz 5 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) entgegen. Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus sei seither abschließend den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung zugewiesen. Diesen stehe ein weiter Gestaltungsspielraum zu, bei dem sie die Grundsätze des Wirtschaftlichkeitsgebots beachten müssen.

Praxistipp

Abrechungsstreitigkeiten sind zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern nicht selten. Dem soll die Regelung nach § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG entgegenwirken. Dabei ist die jeweilige jahresbezogene Fallpauschalenvereinbarung zu beachten, die einer Fallzusammenführung im Regelfall entgegenstehen kann. Leistungserbringer, die gleichwohl Abrechnungsprobleme mit einer Krankenkasse haben oder einen Missbrauchsfall vermeiden wollen, sollten sich rechtlich beraten lassen.