Elektronische Patientenakten können mit falscher Software an Beweiskraft einbüßen
Wird eine ärztliche Behandlung mit einer Software dokumentiert, die die Integrität der Patientenakte nicht wahrt – insbesondere weil sie nachträgliche Änderungen nicht als solche kenntlich macht oder machen kann – stellt diese Dokumentation – anders als sonst – kein Indiz für den Ablauf der Behandlung dar. Der Bundesgerichtshof behandelt ausweislich seiner Entscheidung vom 27.04.2021 (Az. VI ZR 84/19) in diesem Fall die Dokumentation in der Patientenakte nur als einen Aspekt von vielen in der Beweiswürdigung.
Wird eine ärztliche Behandlung mit einer Software dokumentiert, die die Integrität der Patientenakte nicht wahrt – insbesondere weil sie nachträgliche Änderungen nicht als solche kenntlich macht oder machen kann – stellt diese Dokumentation – anders als sonst – kein Indiz für den Ablauf der Behandlung dar. Der Bundesgerichtshof behandelt ausweislich seiner Entscheidung vom 27.04.2021 (Az. VI ZR 84/19) in diesem Fall die Dokumentation in der Patientenakte nur als einen Aspekt von vielen in der Beweiswürdigung.
Zur Wahrung der Informationsintegrität ist es nämlich insbesondere erforderlich, dass Änderungen an Daten stets nachvollziehbar protokolliert werden. Für Patientenakten findet sich diese Anforderung als ausdrückliche Pflicht in § 630f Abs. 1 Satz 2 BGB. Wird sie nicht eingehalten, verliert die Patientenakte die ihr sonst zukommende Indizwirkung, dass eine dort aufgeführte Behandlung oder Aufklärung auch tatsächlich so erfolgt ist, so der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung.
Der Bundesgerichtshof ging daher zwar nicht so weit, dass eine Verletzung der Integrität der Patientenakte in jedem Fall zu einer Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes führt, wie dies mit Blick auf § 630h Abs. 3 BGB teilweise vertreten wird. Denn nach § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB – so der Bundesgerichtshof – dienten die Aufzeichnung in erster Linie der Sicherung des Behandlungserfolges. Wenn die Eintragung nach diesem Maßstab nicht medizinisch notwendig ist – wie im entschiedenen Fall – so sei sie auch nicht aus Rechtsgründen in die Patientenakte aufzunehmen. Die unzureichende Dokumentation könne dann auch nicht zur Beweislastumkehr führen, da § 630h Abs. 3 BGB nach seinem Wortlaut nur medizinisch gebotene Maßnahmen erfasst. Gleichwohl verschlechtert sich die Beweissituation des Arztes erheblich, wenn die Patientenakte neben anderen Erkenntnismitteln des angerufenen Gerichts (z.B. Einlassungen der Parteien oder Zeugenaussagen) nur noch eines von vielen ist.
Ärzte sollten also darauf achten, dass sie über eine ordnungsgemäße und den gesetzlichen Anforderungen entsprechende Software zur Führung der elektronischen Patientenakte verfügen.