Grenzen des Outsourcings von Krankenhausleistungen
Das BSG hat mit Urteil vom 26.04.2022 entschieden, dass ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche die räumlich, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorhalten muss. Die Erbringung von wesentlichen Leistungen dürfe nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte ausgelagert werden (Az. B 1 KR 25/21 R). Die Vorinstanzen hatten dies anders bewertet.
Das BSG hat mit Urteil vom 26.04.2022 entschieden, dass ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche die räumlich, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorhalten muss. Die Erbringung von wesentlichen Leistungen dürfe nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte ausgelagert werden (Az. B 1 KR 25/21 R). Die Vorinstanzen hatten dies anders bewertet.
Die Klägerin ist als zugelassenes Krankenhaus in dem Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen. Der Krankenhausplan weist für die Klägerin eine strahlentherapeutische Abteilung aus. Nachdem diese Abteilung geschlossen worden war, vereinbarte die Klägerin mit einer ambulanten Strahlentherapiepraxis (nachfolgend: Strahlentherapiepraxis) einen Kooperationsvertrag über die Erbringung von Strahlentherapieleistungen für stationär behandelte Patienten.
In dem vom BSG entschiedenen Fall wurde bei der Klägerin im Oktober 2010 eine an Brustkrebs erkrankte Versicherte der beklagten Krankenkasse stationär aufgenommen. Die Behandlung der Patientin erfolgte zuvor mittels ambulant durchgeführter Bestrahlungen in der Strahlentherapiepraxis. Anlass für die stationäre Aufnahme waren ambulant nicht beherrschbare Schmerzen. Während des stationären Aufenthalts wurde die Bestrahlung in der Strahlentherapiepraxis fortgesetzt. Die Klägerin zahlte an die Strahlentherapiepraxis das in dem Kooperationsvertrag vereinbarte Entgelt und rechnete gegenüber der beklagten Krankenkasse auch die strahlentherapeutischen Leistungen ab. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung der strahlentherapeutischen Leistungen. Die auf die Zahlung gerichtete Klage des Krankenhauses wies das BSG – anders als noch die Vorinstanzen – ab.
Das BSG weist darauf hin, dass ein Krankenhaus gemäß § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG grundsätzlich auch Leistungen Dritter, die für Behandlungen von ihm veranlasst worden sind, abrechnen darf. Unzulässig sei es jedoch, wenn das Krankenhaus wesentliche der von seinem Versorgungsauftrag umfasste Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagere. Vielmehr habe das Krankenhaus für die im Versorgungsauftrag ausgewiesene Bereiche die räumlich, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Bestrahlungen seien für ein Krankenhaus mit einem Versorgungsautrag für Strahlentherapie wesentliche Leistungen. Keine wesentlichen Leistungen seien dagegen rein unterstützende und ergänzende Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen.
Praxistipp:
Die Urteilsgründe liegen noch nicht vor. Aufgrund des Terminsberichts ist aktuell davon auszugehen, dass die in der Praxis weit verbreiteten Ausgliederungen von Laboruntersuchungen und radiologischen Untersuchungen weiterhin zulässig sind. Es bleibt allerdings abzuwarten, ob und wie sich die Urteilsgründe hierzu verhalten. Aus dem Terminsbericht lässt sich deutlich erkennen, dass die vollständige Ausgliederung von im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereichen unzulässig ist. Offen ist, ob Gestaltungen, bei denen der ambulante Kooperationspartner nur einen Teil der wesentlichen Leistungen erbringt und der andere Teil von dem Krankenhaus weiterhin selbst erbracht wird, zulässig bleiben. Auch hierzu ist abzuwarten, ob sich aus den Urteilsgründen eine Antwort ableiten lässt.